Заявка на получении карты


Для этого необходимо:
1. Заполнить нижеприведенную заявку. При неправильном или неполном заполнении формы карта Клуба "MUWA" не высылается.
2. После заполнения данной формы Вам необходимо будет подтвердить, что Вы - реальное лицо и действительно желаете получить карту, для чего необходимо будет перейти по ссылке, которую Вы получите в нашем письме на свой e-mail.
3. Карты высылаются только жителям Нижнего Новгорода и Нижегородской области, представителям остальных регионов карты Клуба "MUWA" не высылаются.

Будьте внимательны - заполняйте правильно
Поля отмеченные * - обязательны к заполнению
Основные данные
  Данные: Пример:
Телефон сотовый:
 *
+79616360000
E-mail:
 *
nazvanie@mail.ru
Пароль:
 *
более 6 символов
Личные данные
  Данные: Пример:
Фамилия:
 *
Сидоров
Имя:
 *
Иван
Отчество:
 *
Петрович
Дата рождения:
 *
30.01.1970
Пол:
  
выбор
Адрес проживания
  Данные: Пример:
Область:
 *
Нижегородская обл.
Город / нас. пункт:
 *
Нижний Новгород
Район:
 *
Автозаводский
Улица:
 *
ул. Янки Купалы
Дом:
 *
44
Квартира:
 *
888
Почтовый индекс:
 *
603142
Информация
  Данные: Пример:
Ваше образование:
 *
выбор
Где вы получили карту:
 *
в офисе
Откуда Вы узнали о клубе:
 *
От друзей
Примечание:
  
комментарий

Нажимая кнопку получить карту, я принимаю условия соглашения

Подробнее

30%

Подробнее

50%